Венозні катетери є найбільш розповсюдженими пристроями, що імплантуються для забезпечення венозного доступу для лікування хворого. Основним шляхом розвитку катетерасоційовано го сепсису є вторинна контамінація підшкірного тунелю власною мікрофлорою шкіри хворого. Для катетерів, що встановлюються на термін до 10 діб існує кореляція між високим рівнем колонізації шкіри, зовнішньої поверхні катетера та катетер асоційованим сепсисом [1]. Виходячи з цього, профілактичні зусилля слід спрямовувати на зменшення колонізації шкіри під час постановки катетера і на боротьбу з розмноженням мікроор ганізмів в місці постановки катетера для попере дження контамінації катетерного тунелю та кате тера. В світі для підготовки шкіри до постановки катетера та для подальшого догляду за ним реко мендовані 70 % розчин спирту етилового, спир тові розчини йоду та хлоргексидину, йодофори, розчини хлоргексидину. Проте, незважаючи на цей арсенал навіть в США щорічно виникає 80 000 випадків бактеріємії спричинених катетеризацією судин [2].
Перспективним в плані пошуку нових анти септичних препаратів для профілактики катете расоційованої інфекції є відомий вітчизняний антисептик з високою протимікробною ак тивністю — декаметоксин. Накоплений великий позитивний досвід використання для антисеп тичної обробки шкіри препаратів на основі дека метоксину — Горостен та Амосепт. При порівнянні знезаражуючої дії Горостену з косме тичним милом, антибактеріальним милом, анти септичними препаратами на основі бензал коніуму хлориду та хлорксиленолу в умовах штучної контамінації рук вітчизняний препарат перевищував ефективність традиційних гігієнічних засобів та імпортних препаратів для знезараження шкіри [3]. Обробка шкіри рук Амосептом в умовах штучної контамінації забез печувала повне видалення алохтонної флори [4]. Застосування Амосепту для обробки шкіри опе раційного поля забезпечує асептичність шкіри до завершення операції [5].
Метою роботи було порівняти ефективність антисептичних розчинів на основі декаметоксину та повідонйоду для профілактичної обробки шкіри хворих перед постановкою внутрішньосу динних катетерів. Також було вивчено вплив об робки шкіри різними антисептиками на розвиток інфікування катетерів.
Об’єкт і методи дослідження
Визначення ефективності антисептичної об робки шкіри хворих різними антисептиками пе ред постановкою внутрішньосудинних катетерів та в процесі лікування хворого проводилось кількісним методом відбитків на щільне поживне середовище. Для цього стерильний бакпечаток діаметром 3 см залитий 5 % кров’яним м’ясопеп тонним агаром щільно притискали до шкіри в місці знаходження катетера. Відбиток інкубували при температурі 37 C протягом 24 годин та підра ховували кількість колонієутворюючих одиниць (КУО), та визначали морфологічні властивості мікроорганізмів. Відбитки на щільне поживне се редовище проводили з однієї й тієї ж ділянки шкіри перед постановкою катетера, безпосередньо після обробки шкіри антисептиком, через 3 та 24 години після того та перед видаленням катетера.
Хворим при постановці центрального венозно го катетера та подальшому догляді за ним шкіра оброблялась одним з трьох способів. В конт рольній групі для обробки шкіри пацієнтів вико ристовували розчин повідонйоду. На шкіру в ділянці катетеризації тричі наносили розчин повідонйоду. При зміні пов’язки шкіру навколо катетера обробляли аналогічно. Хворим першої дослідної групи шкіру перед встановленням цент рального венозного катетера та в процесі догляду за ним обробляли препаратом Амосепт, який яв ляє собою плівкоутворюючий спиртовий розчин з вмістом 0,5 % декаметоксину. Перед нанесенням Амосепту шкіру тричі протирали 70 % спиртом для видалення бруду та зроговілого епідермісу. Амосепт наносили в кількості 5 мл, всі маніпу ляції починали виконувати після утворення про зорої плівки. При зміні пов’язки шкіру обробляли розчином спирту та наново наносили Амосепт. Для обробки шкіри хворим другої дослідної групи використовували 0,1 % розчин декаметоксину в 70 % етанолі. Антисептичний засіб наносили на шкіру тричі перед постановкою катетера. При зміні пов’язки шкіру навколо катетера обробляли двічі. Догляд за всіма катетерами здійснювали за однаковою схемою. Стерильну марлеву пов’язку замінювали кожні 48 години чи раніше, у випадку якщо вона забруднювалася або промокала. Шкіру навколо катетера обробляли одним з означених вище антисептиків протягом 20–30 секунд. При зміні пов’язки, місце де був встановлений катетер, оглядалось на наявність ознак запалення. Рішен ня про видалення катетера приймалось незалежно від ходу дослідження лікуючим лікарем.
Вивчення мікробної контамінації центральних венозних катетерів у хворих проводили за напівкількісною методикою. Сегмент катетера прокатували по поверхні чашки з твердим пожив ним середовищем, через 24 години підраховували кількість КУО та визначали видовий склад мікро організмів. Позитивний результат за критерієм виділення більше 15 КУО при посіві катетера, вка зує на такий ступінь колонізації катетера та кате терного тунелю, який веде до розвитку місцевої інфекції пункційної катетерної рани та катетера соційованої септицемії.
Ця у кількості мікроорганізмів на шкірі, оброб леній повідонйодом і амосептом, дещо зменшу валась. Найменш контамінованими залишались ділянки шкіри, оброблені 0,1 % спиртовим розчи ном декаметоксину. Подібна тенденція зберіга лась до моменту видалення катетерів.
У всіх досліджених хворих перед обробкою зі шкіри виділялись стафілококи, майже з однако вою частотою — тетракоки, стрептококи та грамнегативні і грампозитивні палички. Під впливом повідонйоду тетракоки та стрептококи не виділялись і через 3 години після обробки шкіри. Вплив на палички та стафілококи був менш вираженим. Через добу після обробки у більшості обстежених осіб шкіра навколо кате тера була колонізована тими ж групами мікроор ганізмів, що і перед нанесенням антисептичного препарату. Враховуючи той факт, що ця ділянка шкіри знаходиться під пов’язкою, появу мікро.
Результати та їх обговорення
Результати бактеріологічного дослідження сту пеня мікробного забруднення шкіри при користу ванні різними антисептичними засобами для її об робки наведені на рисунку.
При використанні будь якого з досліджених антисептиків відбувалось зменшення кількості мікроорганізмів на шкірі. Обробка шкіри повідон йодом не дозволяла досягти стерильності шкіри і у відбитках на поживне середовище, зроблених без посередньо після обробки, спостерігався ріст мікроорганізмів. Після обробки шкіри декаметок синвмісними препаратами росту бактерій не відмічали, через 3 години після обробки повідон йодом виявлялось 3,2 КУО/см2 мікроорганізмів, амосептом — 0,9; а спиртовим розчином декаме токсину — 0,3. По збігу доби після обробки різниорганізмів можна пояснити їх траслокацією з більш глибоких шарів шкіри.
В контрольній групі хворих, де шкіра обробля лась розчином повідонйоду було посіяно 62 су динних катетера, позитивними результати посіву виявились у 32 випадках, виділено 58 штамів. Се ред них 18 (29 %) катетерів визнані інфікованими за критерієм виділення більше 15 КУО з одного сегменту, виділено 29 штамів мікроорганізмів. При аналізі серед всіх мікроорганізмів, що виділені з судинних катетерів, переважали стафілококи. Другими за значенням були аеробні неферментуючі грамнегативні палички, спос терігалось по два випадки виділення з катетерів ентерококів та дифтероїдів, один випадок виділення Candida spp. Серед різних видів коків домінує S. epidermidis, за ним — S. haemolyticus.
В кількох випадках висіялись мікроорганізми, що відносяться до таксону Micrococcus. В групі аероб них неферментуючих грамнегативних паличок найбільше зустрічались акинетобактерії. З 12 (20 %) катетерів мікроорганізми виділялись в асоціаціях. В групі хворих, де шкіра оброблялась 0,1 % роз чином декаметоксину в 70 % етанолі проведено посів 24 центральних венозних катетерів. По зитивними результати посіву виявились у 4 випад ках, виділено 5 штамів. Серед них 3 (12,5 %) катетерів визнані інфікованими за критерієм виділення більше 15 КУО. В одному випадку виділено асоціацію S. epidermidis з A. lwoffi. Серед усіх мікроорганізмів, що виділені з судинних катетерів, переважали стафілококи.
В групі хворих, де шкіра оброблялась препара том Амосепт проведено посів 28 центральних ве нозних катетерів. Позитивними результат посіву виявився у 1 випадку, виділено штам A. lwoffi.
Висновки
При катетеризації вени основним джерелом контамінації судинних катетерів є шкіра, а кон тамінація відбувається по зовнішній поверхні ка тетера, в спектрі контамінант переважають мікро організми, що відносяться до мікрофлори шкіри. Все більшу актуальність набувають грамнегативні палички, особливо аеробні неферментуючі грам негативні палички.
Результати бактеріологічного дослідження сту пеня мікробної забрудненості шкіри навколо місця постановки катетера та результати посівів катетера свідчать про вищу профілактичну ефек тивність Амосепту і 0,1 % спиртового розчину де каметоксину, ніж йодвмісних антисептиків.
Лiтература
- Mermel, L. A. The pathogenesis and epidemiology of catheter&related infection with pulmonary artery Swan& Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping [Text] / Mermel L. A., McCormick R. D., Springman S. R. // J. Med. – 1991. – Vol. 91. – P. 197S–205S.
- O’Grady, P. Guidelines for the prevention of intravas& cular catheter&related infections [Text] / O’Grady N. P., Alexander M., Burns L. A., Dellinger E. P., Garland J., Heard S O. // CID . – 2011. – Vol. 52. – P. e1–e32.
- Палій, Г. К. Характеристика знезаражуючих і ліку& вальних властивостей нового вітчизняного анти& септичного препарату горостен [Текст] / Г. К. Па& лій, В. П. Ковальчук, М. Д. Желіба, І. М. Грабік // Вісник Вінниц. держ. мед. ун&ту. – – Т. 8, № 2. – С. 452–455.
- Остапенко, В. Т. Порівняльна характеристика анти& септичних препаратів для знезараження шкіри [Текст] / Остапенко В. Т., Грабік І. М., Желіба М. Д., Зарицкий О. М. // Вісник Вінницького державного медичного університету. – – №2. – С.326–329.
- Желіба, М. Д. Профілактика внутрішньолікарняної інфекції в хірургії [Текст] / Желіба М. Д., Палій Г. К., Шевня П. С., Макац Є. Ф., Превар А. П. // Вісник Вінницького державного медичного універ& ситету. – – № 2. – С.279–280.